Anno ………….					DOMANDA DI ISCRIZIONE 		             REGIONE TOSCANA

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
A cura dell’Ente Attuatore    	            Ammesso inizio corso   1.        Non ammesso inizio corso   2.         Ammesso dopo l’inizio del corso     3. 
TITOLO DELL’INTERVENTO    INTE.N.DI.                                                                                                             MATRICOLA  

ORGANISMO INTERMEDIO……………….………...…………………ENTE ATTUATORE       OXFAM  Italia

…l… sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………………...…..nato/a il   
												         		   giorno         mese                 anno
a...……………………………………..………….(…..) Stato…………………………………….. codice fiscale  
                                                  Comune                                                                                                     prov.

CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ E DELLE PENE STABILITE DALLA LEGGE PER FALSE ATTESTAZIONI E MENDACI DICHIARAZIONI, SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITÀ (ARTT. 48-76 D.P.R. 28/12/2000, N°445)

DICHIARA
-  di essere di sesso M.   . F   –  di essere cittadino: Italiano   1. Comunitario  2. Europeo non UE  3. Africano  4. Asiatico  5. Americano  6. Oceanico  7.

di risiedere in via/piazza………………………………………………...……………………..n……località…………….……………………………………

comune……………………………………………………………………...C.A.P……..…………provincia………telefono   /
												                                   prefisso                                            numero
						e-mail……………………………………….        cellulare   /
(se la residenza è diversa dal domicilio)
di essere domiciliato in via/piazza……………………….…………………………………………..n……località……………………………………………
comune……………………………………………………………………...C.A.P………………...provincia…...…telefono   /
												                                   prefisso                                            numero

di far parte del seguente gruppo vulnerabile
  1.  Persone disabili/portatori di handicap fisici e/o mentali

  2.  Migranti: Extracomunitari,

  3.  Migranti: Nomadi

  4.  Migranti: altri migranti

  5. Minoranze (linguistiche, etniche, religiose, ….)

  6.  Altri soggetti svantaggiati: persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore)

  7.  Altri soggetti svantaggiati: tossicodipendenti / ex tossicodipendenti

  8.  Altri soggetti svantaggiati: detenuti / ex-detenuti

  9.  Altri soggetti svantaggiati: altro

- di essere in possesso del titolo di studio di:
  1.  Nessun titolo

  2.  Licenza elementare

  3.  Licenza media inferiore

  4.  Diploma di scuola superiore di 2-3 anni 

  5.  Diploma di scuola superiore di 4-5 anni

  6.  Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica, Perfezionamento Accademia di Danza,Perfezionamento Conservatorio, perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori, Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica

  7.  Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento)

  8.  Laurea triennale (nuovo ordinamento)

  9.  Master post laurea triennale (o master di I livello)

10.  Laurea di durata superiore ai tre anni (diploma di laurea vecchio ordinamento ovvero laurea specialistica nuovo ordinamento)

11.  Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello)

12.  Specializzazione post laurea (specialistica)

13.  Dottorato di ricerca

14.  Qualifica professionale

- di avere frequentato e interrotto senza conseguire
   il titolo di studio, la scuola e la classe sotto indicate:

- scuola media inferiore   1.    2.    3.

- scuola media superiore  1.    2.    3.    4.    5.

- università                       1.    2.    3.    4.    5.    6.
-	di essere iscritto al Centro per l’impiego
-	
 di …………………………….          SI      NO          dal 				                                              giorno         mese                 anno
- di essere nella seguente condizione occupazionale:
1.  in cerca di prima occupazione (chi non ha mai lavorato non studia e cerca lavoro)
compilare la sezione “A”
2.  occupato (anche chi ha occupazione saltuaria/atipica e chi è in C. I. G. ordinaria)
compilare la sezione “B”
3.  disoccupato (chi ha perso il lavoro in mobilità e C.I.G. straordinaria)
compilare la sezione “C”
4.  studente (chi frequenta un corso regolare di studi)

5.  Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in o servizio civile, in altra condizione)

SEZIONE “A” – IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE

- di cercare lavoro: 		1.  da meno di 6 mesi       2.  da 6 a 11 mesi

3.  da 12 a 24 mesi           4.  da oltre 24 mesi

SEZIONE “B” – OCCUPATO O IN C. I. G. ORDINARIA

Di essere occupato presso l’impresa o ente:
Tipologia impresa: 1.  Privata  2.  Pubblica  3.  P.A.

Classe Dimensionale: 1.  1-9 2.  10 - 49  3.  50 - 249 4.  250 - 499  5.  Oltre 500

Settore economico__________________________________________________

denominazione_____________________________________________________

via/piazza ___________________________ numero civico |_|_|_|

località_____________ comune _______________ provincia ___

numero di telefono |_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|

- di essere nella seguente condizione rispetto a:

RAPPORTO DI LAVORO

  1.  Contratto a tempo indeterminato

  2.  Contratto a tempo determinato

  3.  Contratto di formazione e lavoro

  4.  Contratto di apprendistato

  5.  Contratto di inserimento

  6.  Contratto con agenzia di somministrazione

  7.  Contratto a chiamata

  8.  Contratto a progetto (o collaborazione coordinata e continuativa)

  9.  Contratto di prestazione occasionale

10.  Contratto di associazione in partecipazione

11.  Altro tipo di contratto

12.  Autonomo

POSIZIONE PROFESSIONALE

Lavoro dipendente

  1.  dirigente

  2.  direttivo - quadro

  3.  impiegato o intermedio

  4.  operaio, subalterno e assimilati

  5.  apprendista 

  6.  lavorante presso il proprio domicilio per conto di imprese

Lavoro autonomo
  7.  imprenditore

  8.  libero professionista

  9.  lavoratore in proprio

10.  socio di cooperativa

11.  coadiuvante familiare

SEZIONE “C” – DISOCCUPATO, IN MOBILITÀ O C.I.G. STRAORDINARIA

di essere disoccupato, 	1.  da meno di 6 mesi       2.  da 6 a 11 mesi

in mobilità o C.I.G.: 	3.  da 12 a 24 mesi           4.  da oltre 24 mesi

…l…sottoscritt.. dichiara infine di essere a conoscenza che l’accettazione della presente domanda è subordinata all’effettuazione del corso e al raggiungimento
del numero di allievi previsto o, in caso di soprannumero, di essere oggetto di una selezione.   –    allegati n.           come richiesto dal bando di ammissione.

Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la patria potestà							FIRMA DEL RICHIEDENTE

DATA………………….										………………………………..

INFORMATIVA AI SENSI DEL “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI” D.L. 196 DEL 30 GIUGNO 2003

Il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.

Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:

1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dalla L.R. 32 del 26 luglio 2002 e sue successive modificazioni e dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo

2. Il trattamento sarà effettuato tramite la registrazione in banche dati informatizzate

3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire le rilevazioni previste dalla Legge Regionale n. 32 e dai regolamenti FSE e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata  prosecuzione del rapporto.

4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, che non siano quelli istituzionali previsti dalla normativa di settore né saranno oggetto di diffusione a scopi pubblicitari o con altre finalità diverse dalle elaborazioni previste dalla normativa

5. Il titolare del trattamento è la Regione Toscana – Giunta Regionale – Settore FSE
 
6. Il responsabile del trattamento è il Dirigente responsabile del Settore FSE Regione Toscana 
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In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003

Data……………..									Firma per presa visione

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